单位名称

会员姓名

性别

身份证号码

手机号码

医院名称

入、出院时间

开户银行名称

会员银行卡号

所在单位工会意见

                         （单位工会盖章）

                                     年   月  日

申请互助金所需提供资料

一. 线上资料请按系统提示内容正确填写

二. 收到办事处人员通知后提交下列纸质资料

1.《互助金申请书》（表格内容须正确填写）£

2.会员本人身份证正反面复印件£

3.会员本人银行卡卡号面复印件£

4.由医保定点机构出具加盖医院病案室专用章的完整病历（如有门诊治疗请同时提供相关诊断书、病历、检查报告等）£

5.由医保定点机构出具加盖医院专用章的必要检查报告（包括但不限于重大疾病、慢性病审批表等）、必要治疗记录（包括但不限于手术记录、化疗记录、透析清单等）£

6.由医保定点机构出具的住院和门诊收费票据、医疗保障费用结算单（含外地就医，门诊没有单据则不提供）£

7.其它必要文件或证明£

注：1.如果未收到办事处工作人员通知暂不提交纸质资料。

2.上述纸质资料，若非原件，须单位审核后加盖公章确认与原件一致，提交后不予返还。